Pogled v prihodnost zdravljenja multiple skleroze

Doc. dr. Gregor Brecl Jakob, dr. med., spec. nevrologije,

Vodja Centra za multiplo sklerozo Nevrološke klinike UKC Ljubljana

Multipla skleroza (MS) je avtoimunska bolezen, ki prizadene osrednji živčni sistem (CŽS). Zanjo je značilno, da imunski sistem pomotoma napade ovojnico (mielin) živčnih vlaken, kar povzroči vnetje, poškodbo mielinskih ovojnic (demielinizacijo) in posledično okvare živčevja. Vnetje se v CŽS pojavlja omejeno na posamezna manjša področja, ki jim pravimo demielinizacijski plaki ali lezije 01. Ker se plaki pojavljajo v različnih predelih osrednjega živčevja, je klinična slika bolezni zelo raznolika in nepredvidljiva 02. Poleg klasičnih demielinizacijskih plakov v osrednjem živčevju poteka difuzno vnetje, ki ga je v sklopu obravnave oseb z MS težko ali nemogoče opredeliti 03. Natančen vzrok nastanka MS ni znan, k razvoju bolezni pa prispeva kombinacija genetske nagnjenosti in okoljskih dejavnikov. Med slednjimi se najpogosteje omenjajo predhodna okužba z virusom Epstein-Barr, kajenje in nizka raven vitamina D v krvi 02.

Glede na klinični potek obstaja več oblik MS. Najpogostejša je recidivno remitentna MS (RR MS), ki vključuje epizode poslabšanj nevrološke simptomatike (zagoni ali relapsi), ki jim sledijo obdobja delnega ali popolnega okrevanja (remisije). To obliko ima ob diagnozi približno 85% oseb z MS. Sekundarno progresivna MS (SPMS) pogosto sledi RRMS in se kaže z bolj stalnim napredovanjem simptomov. Primarno progresivna MS (PPMS), ki je redkejša oblika, se od začetka kaže s počasnim napredovanjem nevroloških simptomov, brez očitnih zagonov 02.

RR MS se najpogosteje pojavi med 20. in 40. letom starosti in je pri ženskah približno 3x pogostejša kot pri moških. Kot že omenjeno, se javlja v zagonih, ki predstavljajo pojav novih ali poslabšanje že obstoječih simptomov, ki trajajo več kot 24 ur. Kažejo se lahko z raznolikimi simptomi, ki so odvisni od mesta pojava demielinizacijskega plaka, ki povzroča določen simptom. Največkrat kot prvi simptom MS vidimo znake vnetja hrbtenjače (mravljinčenje po udih) ter vnetje vidnega živca (meglen vid na enem očesu, manj izrazite barve, bolečina za očesom pri premikanju zrkla). Redkeje v sklopu prve prezentacije bolezni vidimo šibkost, težave z ravnotežjem ali koordinacijo ter dvojne slike 02. Zgodnja RR MS je oblika bolezni, ki jo danes izmed vseh oblik MS najbolj uspešno zdravimo.

Pri nezdravljenih osebah z RR MS po približno 15-ih letih bolezen preide v SPMS, ko je zagonov manj, prihaja pa do počasnega nevrološke prizadetosti, terapevtski ukrepi pa so bistveno manj učinkoviti kot v zgodnejših fazah bolezni 04.

S PP MS navadno zbolijo nekoliko starejše osebe, kot pri RR MS. Stari so okoli 40 let, ta oblika bolezni se približno enako pogosto pojavlja pri ženskah kot pri moških. Najpogostejša pritožba oseb s PP MS so napredujoče težave s hojo 05. Pri tej obliki bolezni je nabor terapevtskih možnosti omejen, prognoza pa je slabša kot pri RR MS.

Diagnozo MS postavimo na podlagi kliničnega nevrološkega pregleda, slikovnih preiskav in laboratorijskih analiz. Ob značilni klinični sliki ima magnetna resonanca (MRI) ključno vlogo pri postavitvi diagnoze, saj lahko pokaže lezije v možganih in hrbtenjači, značilne za MS. Lumbalna punkcija omogoča analizo možganske tekočine (likvorja), ki lahko vsebuje znake vnetja (tako imenovane oligoklonalne trakove), ki jih vidimo pri približno 90% oseb z MS. V zadnjem času oligoklonalne trakove zaradi enostavnosti preiskave večkrat v klinični praksi zamenja določevanje indeksa prostih lahkih verig kapa v možganski tekočini, s katerimi prav tako dokažemo vnetje v CŽS. V nejasnih primerih si lahko pomagamo s preiskavami evociranih potencialov (še posebej vidnih evociranih potencialov - VEP), ki ocenjujejo električno

aktivnost možganov na dražljaje in pomagajo pri odkrivanju počasnejšega prenosa signalov po okvarjenih živčnih vlaknih. Krvne preiskave se izvajajo za izključitev drugih bolezni, ki bi lahko posnemale simptome MS. Zdravniki se pri postavljanju diagnoze zanašajo na McDonaldova merila, ki vključujejo omenjene diagnostične elemente 06.

V preteklosti je bilo potrebno za postavitev diagnoze počakati na prve simptome MS. V kratkem pričakujemo objavo novih posodobljenih McDonaldovih meril za postavitev diagnoze MS, ki bodo omogočala še zgodnejšo postavitev diagnoze. Hkrati bo možno pri nekaterih osebah, kjer bomo demielinizacijske plake na MRI glave odkrili naključno (pri osebah, ki MRI glave opravijo zaradi težav, ki niso značilne za MS) že postaviti diagnozo MS. Vse to omogoča pravočasno potrditev bolezni in zgodnje zdravljenje ter s tem najboljše dolgoročne izhode za osebe z MS.

MS je neozdravljiva bolezen, ki nezdravljena dolgoročno neizogibno vodi v invalidnost mladih ljudi. Čeprav zdravila, s katerim bi pozdravili MS, ni, imamo na voljo vrsto zdravil, s katerimi učinkovito zaviramo napredovanje bolezni. Gre za tako imenovana zdravila, ki spreminjajo potek bolezni (angl. Disease modifying therapies). Ta zdravila vplivajo na imunski sistem tako, da je bolezen manj aktivna. Učinkovito zmanjšujejo pogostnost zagonov bolezni, pojavljanja novih sprememb na MRI glave in napredovanja prizadetosti. Na tem mestu je potrebno ponovno poudariti, da je narava bolezni takšna, da lahko v vsakdanji klinični praksi zaznamo le del bolezenskega procesa, ki se na mikroskopskem nivoju dogaja v CŽS 07. V preteklosti je bil ključen pokazatelj resnosti bolezni in učinkovitosti zdravil pojavljanje zagonov in novih sprememb na MRI glave. Danes vemo, da tudi tisti, ki nimajo zagonov bolezni in pri katerih se ne pojavljajo novi demielnizacijski plaki, skozi čas kopičijo nevrološko prizadetost 09. Zato je ključnega pomena, da osebe z MS prejemajo zdravila, ki poleg zagonov in novih sprememb na MRI glave zavirajo tudi to napredovanje prizadetosti, ki je neodvisno od zagonov. Ko govorimo o zdravljenju MS, je potrebno poudariti, da je zelo pomembno zgodnje zdravljenje. Vse raziskave namreč nedvoumno kažejo, da nezdravljene osebe z MS napram zdravljenim, nikoli ne nadoknadijo izgubljenega v prvih letih bolezni 09.

Vsako zdravilo ima svoj mehanizem delovanja, ki s sabo nosi tudi zdravilu lastna učinkovitost in varnostni profil. V splošnem vsa zdravila delujejo na imunski sistem tako, da ga spreminjajo ali še pogosteje zavirajo. Zdravila za posameznika izberemo individualno na podlagi večih dejavnikov 10. V največji meri k temu prispeva značilnost same bolezni, upoštevamo tudi pridružene bolezni, morebitno željo po načrtovanju nosečnosti v večini primerov pa do neke mere lahko upoštevamo tudi življenjski slog posameznika in morebitne želje posameznika.

Pomembno je poudariti, da se je prognoza MS z uporabo zdravil, ki vplivajo na potek bolezni bistveno izboljšala. Nezdravljene osebe z MS so tako v starejših raziskavah naravnega poteka bolezni po 15 letih v 50% potrebovale pomoč pri hoji 04. Z uporabo le osnovnih zdravil za zdravljenje MS se je ta odstotek zmanjšal na približno 10% in je ob napredku na področju zdravil danes še bistveno nižji 11.

V kasnih fazah bolezni lahko imajo osebe z MS precej simptomov. Obvladovanje simptomov je prav tako ključen del zdravljenja. Zdravila in terapevtski pristopi se prilagajajo specifičnim težavam, kot so spastičnost, mišični krči, bolečine, motnje odvajanja seča in spolnih funkcij, utrudljivost in drugi. Poleg medikamentoznih pristopov, je pri obvladovanju simptomov izrazitega pomena fizioterapevtska obravnava vključno z delovno terapijo in po potrebi tudi logopedsko obravnavo. Takšna obravnava pomembno prispeva k ohranjanju funkcionalnosti in samostojnosti oseb z MS. Psihološka podpora je prav tako pomembna, saj imajo osebe z MS povečano tveganje za depresijo in anksioznost. Svetovanje, podporne skupine in psihiatrična zdravila lahko bistveno izboljšajo duševno zdravje 12.

Nenazadnje pa lahko k boljšim dolgoročnim izhodom bolezni prispevajo tudi osebe z MS same, tako da se izogibajo dejavnikom, ki neugodno vplivajo na potek MS. Med njimi je v prvi vrsti potrebno omejiti kajenje, saj ima izrazito negativen učinek ne samo na MS ampak tudi na splošno zdravje. Pomembna so tudi uravnotežena in zdrava prehrana, redna telesna aktivnost ter uravnavanje telesne teže.

Pogled v prihodnost:

V zadnjih treh desetletjih smo bili priča neslutenemu razvoju zdravil, ki vplivajo na potek bolezni. Tudi danes je v končnih fazah kliničnega preizkušanja kar nekaj preparatov, ki bodo morda dodatno razširila možnost zdravljenja. Poleg klasičnih zdravil so v teku raziskave o učinkovitosti in varnosti drugih pristopov, kot je npr. zdravljenje s celično (CAR-T) terapijo. Potekajo tudi raziskave v smeri obnove mielinskih ovojnic. Novi pristopi, tudi z uporabo umetne inteligence nam bodo v prihodnosti močno pomagale pri obravnavi oseb z MS in ustreznejši izbiri zdravila za posameznika, saj bomo lahko na podlagi analize velikih količin podatkov bolj natančno opredelili naravo bolezni, prognozo in odziv na zdravljenje.

Zaključek:

MS je torej še vedno neozdravljiva bolezen in nezdravljena neizogibno povzroča invalidnost mladih odraslih oseb, ki najpogosteje zbolijo s to boleznijo. Pomembno se je zavedati, da bolezen pri vsakem posamezniku poteka drugače, zato so tudi terapevtski pristopi individualizirani. V zadnjih treh desetletjih smo dobili na razpolago vrsto terapevtskih možnosti, s katerimi zelo učinkovito zaviramo bolezen, tako da lahko danes velika večina oseb z MS, kljub bolezni živi polno življenje, si ustvari družino in se udejstvuje v prostočasnih aktivnostih. V prihodnje so na obzorju nove terapevtske možnosti, hkrati pa bomo z napredkom tehnologije lahko bolj natančno zdravljenje prilagodili posamezniku in tako dosegli kar najboljše dolgoročne izhode zdravljenja.

Datum priprave informacije: Julij, 2025

Pliva Ljubljana d.o.o., Ameriška ulica 2, 1000 Ljubljana

tel.: 01 58 90 390, e-mail: info@tevasi.si.

CNS-SI-00056