Pri obravnavi onkološkega bolnika je vzročno zdravljenje rakave bolezni tesno povezano s podporno oskrbo in zdravljenjem.

Podporna oskrba je širok pojem, ki zajema področja preventivnih dejavnosti, spremljanje bolnikov, ki so ozdravljeni rakave bolezni, poleg tega pa vključuje  tudi obravnavo in zdravljenje simptomov oz. stanj, ki jih povezujemo z  onkološkim zdravljenjem in/ali z osnovno boleznijo  (bolečina, slabost, bruhanje, kaheksija, ledvična odpoved, srčno popuščanje, arterijska hipertenzija, anemija, okužbe….).

Z razvojem novih sistemskih zdravljenj se je v času aktivnega zdravljenja bolnika z rakom povečala tudi pojavnost neželenih dogodkov ob zdravljenju in neželenih učinkov zdravljenja.

Neželene dogodke (ang. Adverse Events), ki jih beležimo ob protirakavem zdravljenju, ocenjujemo s pomočjo lestvice ameriškega nacionalnega inštituta za rak CT-CAE (angl.Common terminology Criteria for Adverse Events). Beleženi dogodki so lahko vzročno povezani s protirakavim zdravljenjem ali pa vzročne povezave ni dokazane.

Za razliko od neželenih dogodkov pa neželene učinke (po definiciji samo negativni, npr.febrilna nevtropenija-FN) vzročno povezujemo s specifičnim zdravljenjem (npr. citototoksično zdravljenje).

Neželeni učinki protirakavega zdravljenja imajo velikokrat potencial da preeksistentne motnje v delovanju organov (npr. slabše ledvično delovanje) še poslabšajo (npr. odpoved ledvičnega delovanje).

Zdravljenje bolnikov z rakom je kompleksno, še posebej to velja za starostnike in krhke bolnike. Veliko bolnikov z rakom se sočasno zdravi tudi  zaradi pridruženih bolezni ali stanj.

Pri zdravljenju bolnikov z rakom je pomembno da izvajamo ukrepe, ki omogočajo ohranjanje funkcijske sposobnosti organov. Dobro ohranjeno delovanje organov omogoča varno in optimalno zdravljenje. Poslabšanje delovanja ali okvara organa je največkrat posledica vpliva več dejavnikov.

Prepoznavanje dejavnikov, za katere je dokazano, da vplivajo na okvaro in povzročajo slabše delovanje organov je ključnega pomena, še posebej smo pozorni na dejavnike, na katere lahko z ukrepi vplivamo in so potencialno reverzibilni.

Ledvica imajo najpomembnejšo vlogo pri izločanju zdravil in toksičnih produtkov iz organizma. Odmerjanje večine sistemskih onkoloških ter podpornih zdravil temelji na oceni ledvičnega delovanja.

Zmanjšano delovanje ledvic je pri bolnikih z rakom zelo razširjeno. Retrospektivne analize so pokazale, da ima več kot polovica bolnikov s čvrstim rakom zmanjšano delovanje ledvic z ocenjeno glomerulno filtracijo po enačbi raziskave MDRD (oGF) manjšo od 90 ml/min/1.73 m2, 12% bolnikov pa ima oGF manjšo od 60 ml/min/1.73 m2. Če bi prišteli še bolnike z limfoproliferativnimi boleznimi, je odstotek bolnikov z rakom in pridruženo ledvično okvaro še bistveno višji.

Posledično pričakujemo, da je razširjenost presnovnih in endokrinih motenj ter kliničnih stanj, ki so neposredno povezane  s slabšim delovanjem ledvic ali/in kronično ledvično okvaro, visoka.

Bolnik z rakom potrebuje celostno oskrbo. Predvsem v obdobju aktivnega zdravljenja maligne bolezni, je interdisciplinarni pristop k zdravljenju pri večini bolnikov nujen.

Skrbno in dobro zdravljenje pridruženih bolezni ter obvladovanje neželenih učinkov protirakavega zdravljenja verjetno pomembno ugodno vpliva na doseganje primarnih ciljev zdravljenja kot so npr. ozdravitev, podaljšanje življenja in izboljšanje kakovosti življenja.

ANEMIJA

Anemija ali slabokrvnost  pomeni zmanjšano število zdravih rdečih krvničk  ali/in znižano količino (koncentracijo) hemoglobina v krvi. Naloga rdečih krvničk je oskrba tkiv (organov) glede na trenutne potrebe z zadostno količino kisika. V primeru pomanjkanja oskrbe tkiv s kisikom le to postane s časoma manj funkcionalno in začne propadati. Pri bolniku se pojavijo simptomi in znaki, ki so povezani s slabšo kakovostjo življenja ali pa imajo celo vpliv na skrajšanje preživetja.

Kliničen pomen anemije ni odvisen samo od količine hemoglobina v krvi, trenutnih potreb organov po preskrbi s kisikom ampak tudi od hitrosti nastanka anemije, kar klinično posredno ugotavljamo tudi z ovrednotenjem kliničnih znakov in simptomov anemije.

Tvorba  rdečih krvničk, ki so sposobne prenosa kisika organom  je odvisna od mnogih dejavnikov, npr. količine hormona eritropoetina, razpoložljivosti železa in vitaminov, delovanja kostnega mozga. Motnja v katerikoli stopnji razvoja rdečih krvničk posredno vodi v zmanjšano tvorbo le teh in posledično v slabokrvnost. Zaradi starosti se funkcionalna rezerva tkiv, organov zmanjšuje. V primeru kroničnih bolezni npr. malignega obolenja, pa se delovanje organov slabša še hitreje  lahko zaradi osnovnega obolenja in/ali pa tudi zaradi  protirakavega zdravljenja (kemoterapija, tarčno zdravljenje, radioterapija itd.......).

Na kakšen način in kako  bomo zdravili anemijo se zdravnik odloči glede na mehanizem nastanka anemije (pomanjkanje mineralov, vitaminov, hormona, krvavitev, toksičen učinek tarčnega zdravljenja) ter glede na klinično sliko in pridružene bolezni bolnika.

Možnosti zdravljenja je več. Če bolnik izgublja kri oz. krvavi, zdravimo bolnika z nadomeščanjem krvi oz. transfuzijo, pri pomanjkanju železa in/ali vitaminov le te nadomeščamo, če pa je motena tvorba (npr. slabše ledvično delovanje) in/ali pomanjkljiva odzivnost celic kostnega mozga na hormon eritropoetin, se lahko odločimo za zdravljenje z omenjenim hormonom. V kolikor je vzrok anemije neželeni učinek protirakavega zdravljenja, presodimo ali odmerek zdravila znižamo, začasno ali za stalno ukinemo. Ker s tarčnimi zdravili velikokrat zdravimo razsejanega raka, poskušamo zdraviti anemijo tako, da neželeni učinek obvladamo brez spreminjanja odmerka.  Velikokrat je vzrokov za nastanek anemije več in se med seboj prepletajo, tako da zdravljenje kombiniramo. Na izbiro zdravljenja pomembno vpliva tudi hitrost nastanka anemije in pridružene bolezni.

MUKOZITIS

Mukozitis označujemo klinično zaznavne vnetne in/ali ulcerativne spremembe v ustih in v gastrointestinalnem traktu.

Vzrokov za nastanek mukozitisa je veliko in so v velikokrat povezani. (infekcijske bolezni, neželeni učinki zdravil, bolezni s pomankljivim imunskim sistemom).

Nastanek mukozitisa pri bolnikih z rakom je najpogosteje povezan s sistemskim zdravljenjem (kemoterapija, tarčna zdravila) ali pa z obsevanjem (ionizirajoči žarki). Na poslabšanje vnetja mukoze lahko vplivajo tudi sočasne okužbe.

Pojem stomatitis se pri bolnikih z rakom nanaša na vnetne spremembe v ustni votlini, ki nimajo videz ulkusov, klinično pa se največkrat kažejo kot spremenjen okus, izguba okusa, občutljiva usta in bolečine v ustih. Takšna klinična oblika vnetja ustne sluznice se pojavlja ob (verjetno tudi zaradi) zdravljenju s transkinaznimi in mTOR zaviralci.

Mukozitits spodnjega prebavnega trakta se klinično lahko izraža kot bolečina ali/slabost s tekočim odvajanjem blata. Nekatere cistostatike (npr.5-fluorouracil, kapecitabin), tarčna zdravila (tirozin kinazni zaviralci npr. pazopanib, sunitinib) in imunoterapijo (npr. ipilimumab) povezujemo s povečano pojavnostjo hudih oblik vnetja črevesne sluznice, ki lahko vodijo preko različnih mehanizmov in kliničnih stanj (nrp. diareja/dehidracija) v poslabšanje delovanja različnih organov (npr. črevo, ledvica).

Ukrepov za zmanjševanje potencialnih tveganj nastanka mukozitisa, ki bi temeljili na dokazih visoke stopnje, ni.  Za preprečevanje in blaženje mukozitisa ustne votline in žrela se svetuje skrbna ustna higiena, izpiranje z ustnimi vodami brez alkohola, izogibanje dražeči hrani in pijači (začimbe, ostra hrana, citrusi, vroče jedi itd.) Velikokrat pred uvedbo sistemskega zdravljenja, kjer je opisovana večja pojavnost mukozitisa/stomatitisa, svetujemo pregled pri zobozdravniku zaradi oskrbe zobovja in obzobnih tkiv .

Za blaženje in zdravljenje diareje ter za potencialno preprečevanje hujših oblik diareje velikokrat priporočamo tudi antidiaretike (npr. loperamid) in uživanje probiotikov, ki vsebujejo Lactobscillus sp..

SLABOST IN BRUHANJE

Slabost in bruhanje sta pojava, ki sta povezana z različnimi oblikami sistemskega zdravljenja. Različne vrste sistemskega so povezane z različno stopnjo emetogenosti, pri npr. kemoterpiji, kjer pričakujemo hudo stopnjo emetogenosti bolniku predpišemo kombinacijo entiemetične terapije kot preventivni ukrep.

S preventivnimi antiemetičnim zdravljenjem ciljamo na tudi na zmanjšano pojavnost anticipatorne slabosti ob naslednjih ciklusih kemoterapije.

Tudi nekatera tarčna zdravila in obsevanje povezujemo z nastankom slabosti in bruhanja.

KOŽNA TOKSIČNOST

Kožna toksičnost je pogost neželeni učinek sistemskega protirakavega zdravljenja. Nekateri zaviralci receptorja epidermalnega rastnega dejavnika (EGFR) in multikinazni zaviralci, blokirajo EGFR, ki je konstitucionalno prisoten v koži. Akneiformni izpuščaji po koži so posledica sistemskega delovanja omenjenih zdravil in izpuščaje pa pripisujemo neželenim učinkom zdravljenja.

Pri zdravljenju s kemoterapijo s 5-fluorouracilom ali kapecitabinom lahko bolniki razvijejo t.i. sindrom roka-noga, ki se klinično kaže kot povečana občutljivost kože na dlaneh in podplatih, kot rdečina, luščenje kože ali pa kot krvavi mehurji. Tudi pri zdravljenju z imunoterapijo se pri bolnikih pogosto srečujemo z neželenimi pojavi/neželenimi učinki v obliki kožne toksičnosti. Ukrepi pri kožni toksičnosti ob sistemsekem zdravljenju so odvisni od stopnje neželenega učinka/pojava, reverzibilnosti in učinkovitosti protirakavega zdravljenja. Velikorat se odločimo za zdravljenje z različnimi kremami, topičnimi ali sistemskimi antibiotiki. Mehanizem neželenega učinka kožnih sprememb zaradi  imunoterapije je verjetno največkrat drugačen, sklepamo, da nastane kot posledica avtoimune reakcija na različne strukture v koži. Pristop k zdravljenju neželenega pojava ob zdravljenju z imunoterapijo je odvisen od stopnje. V kolikor je višje stopnje se priporoča lokalno ali sistemsko zdravljenje s kortikosteroidi ob začasni/stalni prekinitvi protirakavega zdravljenja.

PODPORNO ZDRAVLJENJE KOSTI

Zdrava kost  se neprestano remodelira. Uravnoteženo delovanje osteoblastov, ki so odgovorni za nastajanje kostnine in osteoklastov, ki vplivajo na razgradnjo kosti, je ključno za ohranjanje čvrstosti kostnega tkiva. Rak in protirakava zdravljenja lahko pomembno spremenijo ravnotežje med tvorjenjem in razgradnjo kostnine, kar lahko spremeni integriteto kosti. Pri nekaterih metastatskih rakavih boleznih v kosteh in plazmocitomu je resorpcija kostnine povečana zaradi povečane aktivnosti osteoklastov. Povečana resorpcija kosti povzroča povečano krhkost kostnega tkiva, kar vpliva na pojavnost skeletnih dogodkov (patološke frakture, kompresija hrbtenjače).

Kostni zasevki se najpogosteje pojavijo pri bolnikih z napredovalim rakom dojke, prostate, pljuč in pri multiplem mielomu. Kostne metastaze so lahko osteolitične, osteoblastne ali mešanega tipa. Aksialen skelet je najpogostejša lokalizacija kostnih zasevkov. Pojav skeletnih dogodkov je povezan in vpliva na slabšo kakovost življenja ter zgodnjo umrljivost nekaterih rakavih bolnikov.

Pri nekaterih rakavih obolenjih ob specifičnem protirakavem zdravljenju uvajamo tudi podporna zdravljenja, ki so se izkazala, da zmanjšajo tveganja za kostne zaplete ali celo podaljšajo življenje (antiresorptivna zdravila: bisfosfonati, denosumab).

Tudi pojav izgube kostne gostote je pogost pojav pri bolnikih z rakom. Hormonsko zdravljenje je osnova pri zdravljenju raka prostate in dojke. Hormonsko zdravljenje poleg drugih dejavnikov vpliva na pojavnost osteoporoze, ki predstavlja tveganje za nastanek t.i. osteoporotičnih zlomov. Zaradi tega, pred uvedbo hormonskega zdravljenja, katerega cilj je lahko ozdravitev ali podaljšanje življenja, bolnikom ocenimo kostno gostoto in jih po potrebi zdravimo (vit D, Ca, antiresorptivna zdravila).

VENSKI TROMBEMBOLIZMI

Bolniki z rakom imajo nekajkrat večje tveganje za nastanek venske trombembolije (VTE) v primerjavi z ne-onkološkimi bolniki. Razširjenost VTE med bolniki z rakom naj bi bila med 4-in 20-odstotna, velja pa tudi obratno-20 % bolnikov z VTE ima maligno obolenje. Pri 10% bolnikov z VTE brez znanih dejavnikov tveganja pričakujemo, da bodo imeli v teku enega leta diagnosticirano maligno obolenje. Tromboembolije predstavljajo drugi najpogostejši vzrok smrti pri bolnikih z rakom, ki prejemajo sistemsko protirakavo zdravljenje. Zdravljenje VTE je pri bolnikih, ki prejemajo sistemsko protirakavo zdravljenje zahtevno, predvsem zaradi potencialnega vpliva sistemskega zdravljenja na protrombotične dogodke in krvavitve, vpliv protirakavega zdravljenja na učinkovitost antikoagulacijskega zdravljenja ter zaplete sistemskega zdravljenja.

Novejše raziskave kažejo boljšo učinkovitost zdravljenja VTE pri bolnikih z rakom z novejšimi neposrednimi peroralnimi antikoakulanti (NOAK) v primerjavi z nizkomolekularnim heparinom (dalteparinom), vendar z večjim tveganjem za pomembne krvavitve zlasti s tumorji prebavil, sečil in spolovil. V tej skupini bolnikov je zdravljenje VTE z NOAK kontraindicirano tudi pri tistih, ki imajo zaplete specifičnega onkološkega zdravljenja (mukozitis, bruhanje, trombocitopenija, ledvična odpoved) ali prejemajo zdravila, pri katerih obstaja možnost interakcij z NOAK.

Obravnava bolnikov s trombocitopenijo pri katerih je indicirano protitrombotično zdravljenje zahteva celosten in individualen pristop. Ocenjujemo potencialna tveganja za krvavitve in trombembolične dogodke upoštevajoč cilje in vrste onkološkega zdravljenja.

 

Literatura:

1. Berliner N, Trans Am Clin Anemia in the elderly; Climatol Assoc. 2013;124:230-7

2. Tettamanti M, Lucca U, Gandini F, et al. Prevalence, incidence and types of mild anemia in the elderly: the “health and anemia” population-based study. Haematologica2010;95(11):1849–56

3. Guralnik JM, Eisenstaedt RS, Ferrucci L, Klein HG, Woodman RC. Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States: evidence for a high rate of unexplained anemia. Blood 2004;104(8):2263–8.

4.Guralnik JM, Ershler WB, Schrier SL, Picozzi VJ. Anemia in the elderly: a public health crisis in hematology. Hematology 2005;528–32.

 5.Rusten LS, Jacobsen SE. Tumor necrosis factor (TNF)-alpha directly inhibits human erythropoiesis in vitro: role of p55 and p75 TNF receptors. Blood 1995;85(4):989–96.

 6.Grant MD, Piper M, Bohlius J, et al. Comparative Effectiveness Review Number 113: Epoetin and Darbepoetin for Managing Anemia in Patients Undergoing Cancer Treatment: Comparative Effectiveness Update http://effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/170/1480/cancer-anemia-treatment-report-130425.pdf (Accessed on July 18, 2013).